나이  성별  : 53세 /남자

주  증  상  :  좌측 어깨의 통증 ,  1년 이상

병      력  : 수 년전부터 간헐적인 통증 있던 중 최근 삐끗 한 후 통증  심해짐                     

                         밤에 쑤셔서 잠자기 힘들고, 들다가 힘이 빠짐. 

이학적 검사 : 관절가동범위 굴곡  160도, 외회전  50도로 경미한 제한을 보임

                     저항에 대한 외전시 통증 발생하고  근력 약화를 보임

                     저항에 대한 외회전시 통증을 보이나 근력 약화는 보이지 않음

                     저항에 대한 내회전시 통증을  보이지 않음.

방사선 검사 : 어깨 잔면 사진에서 대결절의 미세한 골극과 경화된 소견을 보이고 견봉 하단의  경화 소견 및

               오구돌기 견봉인대 부착부 골극을 보여 만성적인 충돌이 추정됨.

               외전시 전면 사진에서 대결절이 견봉하단에 접촉하는 모습이 관찰됨.

초음파 소견: 오구돌기와 견봉을 연결하는 오구돌기견본인대가 정상적인 모습으로 관찰된다(사진 1).

              탐촉자를 조금 말단으로 이동하니 오구돌기견봉인대 견봉 부착부 골극이 관찰되고 인대

             심층부에 수액저류가 있어 만성적인 충돌을 추정할 수 있다(사진 2).

             탐촉자를 좀더 말단으로 이동 후(또는 아래로 기울인 후) 내측부를 조절하니 견갑하근건

             표층으로 점액낭내 수액저류가 관찰된다(사지 3, 4). 탐촉자를 조정하니 이두박건 주위 수액 저류와

             점액낭내 수액저류가 관찰되어 점액낭염과 활액막염이 있음을 알 수 있다(사진 5).

             탐촉자를 약간 외측으로 이동하여 조절하니 이두박건이 관찰되고(사진 6) 약간 말단으로 

             이동하니 건주위 수액저류가 관찰된다(사진 7).

             중립위에서 탐촉자를 어깨 외측에 대고 견봉과 대결절이 모두 보이도록 조절하여 외전하면서

             충돌 여부를 관찰한다. 정지 상태에서 대결절의 골 결손이 관찰되어 만성적인 충돌을 

             시사한다(사진 8). 외전시 상와골두가 상방으로 움직이고 견봉과 충돌함이 관찰된다(사진 8, 

             첨부동영상 1).

             극하건 종단면 검사에서 잠액낭내 수액저류가 관찰되고(사진 9) 텀촉자를 조금 내측으로 

             이동하니  극상건이 소실되고 수액저류가 관찰된다(사진 10).

             회전근개 횡단면검사에서 극상건 내측부 부분 결손이 관찰되고(사진 11) 탐촉자를 조금

             말단으로 이동하니 극상건 내측부 전층파열이 관찰된다(사지 12).

            옆으로 누운 상태에서 초음파 유도하 관절강내 주사치료 영상으로 주사 바늘이 정확하게

            관절강내 위치하고 있는 것이 화긴된다(사진 13). 첨부 동영상에서 주사액이 관절내로

            흐르는 것이 관찰된다(첨부 동영상 3).   

치     료  :  통증 감소를 위한 관절내 주사치료  초음파 사진 13,  첨부동영상 3번 참고.

고     찰 : 충돌증후군은 상완골의 대결절이 견봉과 충돌하는 증후군으로 대개 팔을 위로 드는 직업이나 

            스포츠 활동을 과도하게 한는 사람들에게서 많이 발생할 수 있다(사진 1).

            특히 견봉과 쇄골 사이가 구조적으로 좁아진 경우 또는 어깨를 올릴 때 상완골두가 비정상적으로 

            움직이는 경우에는 정상적인 활동에서도 충동이 발생 할 수 있다.

            견봉과 쇄골 사이가 구조적으로 좁아지는 경우는 선천적으로 견봉이 아래 방향으로 형성되어 있거나

            견봉이 상완골을 비정상적으로 많이 덮고 있는 경우, 즉 critical shoulder angle 이 36도 이상, 또는

            견봉하 골극이 있거나 견봉쇄골관절 골극이 있는 경우 또는 오구돌기견봉인대 부착부 골극이 

            있는 경우 등이다.한 때 견봉의 모양이 구부러진 경우 충돌이 많이 발생하는 것으로 판단되었으나

            최근의 연구에서는 부정되고 있다.

            어깨를 올릴 때 상완골두가 상방이나 앞쪽으로 과도하게 이동하는 경우  정상적인 활동으로도 충돌이

            발생할 수 있는데 회전근개의 염증이 있거나 파열이 있는 경우 회전근개의 기능이 저하되어 충돌이

            발생할 수 있고 이런 경우 회전근개 파열이 더욱 악화되는 원인이 될 수 있다.

            어깨 관절의 후방구축이나 후방에 있는 근육이 과도하게 구축되어 있는 경우 어깨를 올릴 때 

            상완골두가 전방으로 이동하여 충돌이 발생할 수 있다.

            이외에도 야구선수나 배구선수에게 흔히 발생하는 어깨관절의 내회전 제한을 보이는 GIRD, 견갑골의

            이상운동증(dyskinesis), 어깨관절의 불안정이 있는 경우 충돌이 잘 발생할 수 있다(사진2).

            충돌이 발생하면 처음에는 연부조직의 염증이 발생하는데 초기에는 점액낭염이 발생하여 어깨를 올릴 때

            걸리거나 통증이 발생하고 좀 더 진행되면 회전근개 특히 극상건의 염중인 파열이 발생하게 된다.

            점액낭염이 발생하면 점액낭이 두터워져서 더욱 쉽게 충돌이 발생하고 힘줄이 파열되면 어깨를 올릴 때

            상완골을 아래로 당겨서 충돌을 예방하는 회전근개의 고유 활동이 억제되어 충돌은 더욱 심해진다.

            충돌이 더욱 심해지면 회전근개의 파열이 더 심해지고 따라서 충돌이 더욱 심해지는 악순환의 고리를

            형성하게 된다. 회전근개의 파열이 계속 진행된면 활액막염, 관절염이 발생하고 최악의 경우로 

            회전근개 파열에 의한 어깨관절부전(arthropathy)이 발생하게 된다(사진 3).

            충돌이 진행되면 단순방사선 촬영에서도 충돌의 흔적을 발견할 수 있다.

            단순방사선 촬영에서 대결절이나 견봉의 경화성 변화(sclerotic change)  또는 골극, 대결적의 골

            결손이 관찰되면 충돌이 만성적으로 진행되었음을 시사해준다. 견봉쇄골관절 하단의 골극이나

            caudal tilt 쵤영에서 보이는 견봉의 골극을 관찰하면 충돌 발생 가능성을 추정할 수 있고

            오구돌기견봉인대 견봉 부착부에서 보이는 골극은 회전근개 파열을 강력히 시사하는 소견이고

            이런 경우 대개 보존적 치료에 양호한 호전을 보이지 않는다.

            전후방사진에서 critical shoulder angle을 관찰한느 습관도 매우 유용하다(사진 4).   

            초음파검사는 점액낭염, 활액낭염, 회전근개 파열을 확인 할 수 있는 매우 유용한 진단기기 이다.

            또한 견봉 외측에 탐촉자를 대고 어깨를 외전시키면서 관찰하면 상완골두가 견봉에 충돌하면서

            걸리는 모습, 견봉외측에 수액이 저류되는 모습, 심한 경우 상완골두가 상방으로 올라가는 모습,

            어깨를 올릴 때 삼각근이 조기에 과도하게 활성화되는 모습 등을 관찰할 수 있고(첨부동영상 1)

            경우에 따라서는 탐촉자나 손의 느낌으로 견봉 아래에서 덜거덕 거리는 잡음을 촉진할 수 있다.               

            충동이 발생하는 위치에 따라 경봉과 외전근개 외측이 충돌하는 외측 충돌과 회전근개 심층이

            관절순과 충돌하는 내측 충돌로 구분할 수 있는데 외측 충돌에서는 극상건 내측에 파열이 

            발생하고(사지 5) 내측 충돌에서는 극상건과 극하건 연접부에서 파열이 발생하여(사진 6) 

            초음파검사로 구분이 된다.

            치료

            충돌증후군 치료의 기본은 휴식이다.

            정상적인 관절에서도 과도한 운동이나 움긱임이 염증을 초래 할 수 있으므로 움직임을 제한하여

            염증의 악화를 방지해야 한다.

            증상의 완화를 위하여 물리치료, 약물치료가 필요하고 증상이 심한 경우에는 이차적인 점액낭염이나 

            활액막염 치료을 위해 점액낭내주사 또는 관절내 주사를 시행한다. 어느 부위에 주사를 시행 할 것인가는

            이학적검사 및 초음파검사 소견에 따라 결정한다.

            증상의 호전이 있은 후 어깨에 구조적인 이상이 있는 경우 이것을 치료해야 근본적인 치료가 된다.

            회전근개의 염증이나 파열이 있는 경우 힘줄의 강화를 위해 증식치료, 충격파치료를 시행할 수 있고

            근력 약화 및 구축, 견갑골 이상운동증이 있는 경우 운동치료를 시행하여 어깨관절과 견갑골의 

            움직임을 정상화 시켜야 한다(사진 7).

            이상과 같이 충돌증후군에 대하여 충분히 이해하고 정확하게 진단하며 효율적으로 치료하기 위해서는

            시리악스정형의학연구회에서 시행하는 세마나와 초음파검사 워크샵에 참가하여 공부하는 것이

            필요하다(사진 8) 

         
http://cyriax.co.kr/adm/bbs/down.php?code=dataroom03&idx=6990&no=19  (관절내 주사치료)

http://cyriax.co.kr/adm/bbs/down.php?code=dataroom03&idx=6990&no=20  (점액낭내 주사치료)